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湖州市人民政府办公室关于印发湖州市区 新型农村合作医疗暂行办法的通知
2014-05-19  来源:湖州市人民政府办公室 打印本页 关闭窗口


湖州市区新型农村合作医疗暂行办法

 

第一章  总  则

第一条  为完善新型农村合作医疗制度,加强农村居民医疗保障工作,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发〔2012〕11号)、《浙江省人民政府关于印发浙江省十二五期间深化医药卫生体制改革实施方案的通知》(浙政发〔2012〕57号)等有关规定,结合市区实际,制定本办法。

第二条  本办法适用于本市市区户籍的农村居民及被征地农民。已参加职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的人员不适用本办法。

第三条  新型农村合作医疗制度坚持以下基本原则:

  (一)广覆盖、多层次、保基本、可持续;

  (二)以收定支、收支平衡、略有结余;

  (三)权利与义务相对等,个人缴费和政府补助相结合。

第四条  各区行政区域为新型农村合作医疗统筹地区,分别管理、独立核算,以区为统筹单位组织实施。在市区范围内实行参保范围、筹资标准、待遇水平的统一。

第五条  市人力社保部门主管新型农村合作医疗工作;各区人民政府负责本行政区域内新型农村合作医疗工作的组织实施。市发改、财政、卫生、公安、民政、审计、药监、残联等部门按照各自的工作职责,协同做好新型农村合作医疗有关工作。市社会保险经办机构负责对区社会保险经办机构的业务指导;区社会保险经办机构负责新型农村合作医疗的业务经办和管理服务工作。

第六条  市人力社保部门根据国家规定及经济社会发展、农村居民医疗费用增长等因素,会同市财政部门提出调整新型农村合作医疗筹资标准和待遇水平的意见,报经市政府同意后实施。

第二章  基金筹集

第七条  新型农村合作医疗基金由以下组成:

  (一)参保个人的缴费;

  (二)政府补助资金;

  (三)社会捐助资金;

  (四)新型农村合作医疗基金利息收入;

  (五)其他收入。

第八条  新型农村合作医疗基金实行个人缴纳和财政补助相结合的办法筹集:

(一)个人缴费:2014年成年人缴费230元/人·年,18周岁以下未成年人缴费180元/人·年。持有《最低生活保障证》的低保户、《残疾人证》的重度残疾人和享受残疾人基本生活保障工程的困难残疾人、《困难群众救助证》的低保边缘户等特殊困难群体个人缴费部分由区(当地)财政承担。

  (二)财政补助:2014年财政补助475元/人·年(含健康体检费20元、大病保险费20元)。

第九条  新型农村合作医疗参保缴费每年办理一次,参保人员应以户为单位在规定时间内、在户籍所在地(或居住地)办理登记缴费手续并缴纳个人费用。

第十条  新型农村合作医疗参保登记缴费期为每年10月1日至12月31日,享受医保待遇结算年度为次年1月1日至12月31日。

第十一条  新型农村合作医疗中途参保缴费的办理:

  (一)当年新获得市区户籍的新生儿,出生三个月内参保并全额缴纳当年度个人缴费的,自出生之日起享受医保待遇。

  (二)当年新获得市区户籍人员,在取得户籍之月参保并缴纳当年度剩余月份个人缴费的,从缴费次月起享受医保待遇。

  (三)大中专等毕业生回市区,在取得毕业证书当月参保并缴纳当年度剩余月份个人缴费的,从缴费次月起享受医保待遇。

  (四)参加职工基本医疗保险的人员,在终止职工医保关系当月参保并缴纳当年度剩余月份个人缴费的,从缴费次月起享受医保待遇。

  (五)除上述情形外,其他人员中途参保缴费的,需全额缴纳当年度个人缴费和财政补助,并从缴费满三个月后享受医保待遇。

第三章  医疗保险待遇

第十二条  参保人员在定点医疗机构就医所发生的符合基本医疗保险支付范围(按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定)的医疗费用,列入新型农村合作医疗基金支付范围,享受医疗保险待遇。

第十三条  住院医疗待遇:

  (一)市区一级定点医疗机构住院起付标准为300元,300元以上至最高支付限额部分报销85%。

  (二)市区二级定点医疗机构住院起付标准为600元,600元以上至30000元(含30000元)部分报销75%,30000元以上至最高支付限额部分报销80%。

  (三)市区三级定点医疗机构住院起付标准为1500元,1500元以上至50000元(含50000元)部分报销60%,50000元以上至最高支付限额部分报销70%。

  (四)市内三县医疗机构(须为当地医保定点单位)住院,按市区三级定点医疗机构住院标准执行。

  (五)市外定点医疗机构住院起付标准为2000元,2000元以上至50000元(含50000元)部分报销50%,50000元以上至最高支付限额部分报销60%。

  (六)非定点医疗机构住院医疗费用自理40%后,按市外定点医疗机构住院标准执行。

  (七)同一医保年度内,住院设一次起付标准;转上级医疗机构就医的,起付标准按转入医疗机构执行,起付标准按差额扣减。

  (八)2014年医保年度住院最高支付限额为20万元。

第十四条  特殊病种门诊医疗待遇:

  将恶性肿瘤治疗、尿毒症透析治疗、器官移植后抗排异治疗、结核病、重症精神类疾病、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、儿童孤独症、艾滋病机会性感染,以及在市中心医院开发区分院乙肝患者抗病毒药物治疗,纳入特殊病种管理,门诊发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,列入新型农村合作医疗基金支付范围,支付标准为按住院医疗待遇取得的实际报销额上浮10%。

第十五条  普通门诊医疗待遇:

  (一)市区定点社区卫生服务中心(站)门诊报销55%;市区二级以下(含二级)定点医疗机构门诊报销40%。

  (二)2014年医保年度门诊最高报销限额为1200元。

  (三)个人缴费由财政承担的特殊困难群体参保人员,其门诊报销超过最高报销限额部分,由医疗救助资金按同一比例给予支付。

第十六条  参保人员发生符合法定条件生育的住院分娩的医疗费用(含妊娠并发症),未享受职工生育医疗费定额补偿的,市区一、二级定点医疗机构享受定额补偿1000元,其他医疗机构享受定额补偿500元,列入新型农村合作医疗基金支付范围。

第四章  医疗费用结算

第十七条  按照《湖州市基本医疗保险医疗费用结算管理试行办法》,逐步推进新型农村合作医疗费用总额控制结算办法,积极引导定点医疗机构建立自我管理、自我约束机制,有效控制医疗费用不合理增长。

第十八条  参保人员使用乙类药品和接受乙类医疗服务项目的,个人先自理20%;使用乙类医用材料的,个人先自理35%。

职工医保政策中对乙类药品、乙类医疗服务项目、乙类医用材料个人自付比例超过上述规定比例的,按职工医保政策执行。

住院床位费标准为每日最高30元;物价部门规定的普通病房床位费标准不到30元的,按实际标准支付。

第十九条  下列医疗费用不列入新型农村合作医疗基金支付范围:

  (一)应由工伤保险基金支付的;

  (二)应由第三人负担的;

  (三)应由公共卫生负担的;

  (四)在境外就医的;

  (五)法律、法规规定的其他情形。

第二十条  参保人员就医所发生的符合新型农村合作医疗规定的医疗费用结算:

  (一)参保人员在实行计算机联网管理的定点医疗机构就医发生的医疗费用,个人应承担的部分,由个人与医疗机构结算;基金应支付的部分,由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。

  (二)参保人员在未实行计算机联网管理的定点医疗机构就医发生的医疗费用,先由个人垫付,再凭本人有效身份证明、社保卡、医疗费用发票原件、医疗费用汇总清单、出院小结、门诊病历等相关材料,到所属的社会保险经办机构服务窗口结算报销。

  (三)参保人员确因病情需要转市外定点医疗机构就医的,须提供本市三级医疗机构的转诊转院证明,并报所属的社会保险经办机构备案。

第五章  基金管理与监督

第二十一条  新型农村合作医疗基金纳入社会保障基金财政专户统一管理,严格实行收支两条线,单独列账,独立核算,专款专用,严禁截留、挤占和挪用,确保基金安全。

第二十二条  财政部门负责新型农村合作医疗有关财务会计管理制度的制定和监督检查,负责新型农村合作医疗基金财政专户核算,按时拨付新型农村合作医疗基金支出账户所需资金。

第二十三条  审计部门负责新型农村合作医疗基金收支和管理情况的审计监督。

第二十四条  设立由人大代表、政协委员、政府有关部门、医疗机构、参保人员和专家组成的新型农村合作医疗基金监督组织,定期检查新型农村合作医疗基金的收支和管理情况。

第二十五条  社会保险经办机构应执行统一的医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第六章  附  则

第二十六条  湖州开发区、太湖度假区辖区内的农村居民参加吴兴区新型农村合作医疗。湖州开发区、太湖度假区管委会负责做好本辖区新型农村合作医疗的宣传发动、应承担的财政资金与吴兴区的结算工作。

第二十七条  适用于本办法的定点医疗机构名单,由市人力社保部门按相关规定确定后予以公布。

第二十八条  本办法自2014年1月1日起施行。本办法施行前市区有关新型农村合作医疗规定与本办法不一致的,以本办法为准。